- Fotos: Emilio Bazán
En esta edición del programa “Expresso”, del canal GEN/Nación Media, Augusto dos Santos recibe al doctor Guillermo Sequera, coautor de una investigación sobre tuberculosis en las cárceles que fue galardonada con el Premio Nacional de Ciencias 2024. Sequera advierte que hay que ampliar el concepto de seguridad y proteger la salud de las personas privadas de libertad, pues al salir estas vuelven a tener contacto con el resto de la sociedad y se produce un derramamiento de las enfermedades adquiridas durante el tiempo de reclusión.
–¿Qué hubieras sido si no hubieras sido médico?
–Yo estudié economía. Me metí en economía antes de hacer medicina, después me picó un bichito ahí. Me metí en primer año, me sigue gustando la economía. Creo que con la epidemiología le metí un toque economicista a la visión de salud pública. Volví un poco a mis raíces.
–Porque tiene mucho que ver con las estadísticas y compañía.
–Y más allá de tener que ver con el dinero, tiene que ver con las conductas de poblaciones. ¿Qué quieren? ¿Qué les gusta? ¿Qué les pasa? ¿Por qué se enferman? ¿Por qué están felices? La economía va mucho por ahí y la epidemiología es un poco eso.
–El año pasado fue muy importante supongo para vos con el Premio Nacional de Ciencias.
–Este año estuve trabajando unos meses en Chile, en Santiago. De vuelta a Paraguay le metí el acelerador para defender mi tesis, terminé mi Ph. D., defendí mi tesis, (con calificación) cum laude, todo muy bien. Nació mi hijo y después el Premio Nacional de Ciencias. La verdad que este fue el menos planificado. El Premio Nacional no es un premio para mí, hay un equipo que involucra al Ministerio de Salud, que involucra principalmente al Programa Nacional de Tuberculosis. Trabajé con la Universidad Nacional de Caaguazú, de donde es la colega que lidera conmigo la investigación que fue premiada. Tiene mucha multisectorialidad, multidisciplinaridad y ciencia nacional para el mundo.
ENFERMEDAD DE LA POBREZA
–Quiero detenerme un poco en el tema de la investigación sobre tuberculosis en los recintos carcelarios. Cuando se habla de tuberculosis, siempre se mira a ese proceso como una cuestión del pasado, pero está aquí.
–Hay casi cuatro mil casos al año de tuberculosis, muere el 10 %. Hay que decir que también es una enfermedad que puede afectar a cualquiera, pero es una enfermedad de la pobreza, una enfermedad que es desatendida mundialmente y está con nosotros hace miles de años. Es cierto que hubo un descenso, o sea un buen control principalmente al inicio de este milenio. Hubo descenso en varios países, en África principalmente, que era epicentro del mundo, Sudáfrica y Mozambique, esa zona donde más tuberculosis en el mundo hay y HIV, que van muy de la mano. En nuestro país también la verdad que se controló bastante y luego se empezaron a tener tres, cuatro veces más casos.
–¿Cómo fue evolucionando la tendencia?
–A partir del 2002, 3, 4, 5 hubo un descenso espectacular, pero se estancó y desde 2010 tenemos entre 3.000 y 4.000 casos al año. Es más, después de la pandemia aumenta un poquitito. Hoy día la medicación es totalmente gratuita. Antes solamente en el Max Boettner te podías tratar de tuberculosis. Hoy te pueden atender en cualquier lugar, pero no estamos logrando descender. Entonces empezamos a estudiar nosotros dónde se están concentrando estos casos.
–¿Por qué las personas tienen tuberculosis?
–Tuberculosis es una bacteria que uno se contagia. Yo estaba hablando, acabo tosiéndote y vos vas a aspirar. Si tus defensas están bien, vos podés contenerlas, puedes eliminarlas o se quedan tus organismos y contenerlas. Cuando tus defensas bajan es que aparece y florece la enfermedad. Si ya empezaba a toser, perder peso, toser sangre, que es muy típica en la época industrial. Cuando las defensas caen, aparecen las enfermedades. ¿A quiénes les caen las defensas? A quien tiene el HIV, a quien está recibiendo una quimioterapia o al que está desnutrido, se alimenta mal, que no necesariamente es flaquito, puede ser un gordo, pero mal nutrido; un nivel de estrés galopante, dormir mal, todas estas condiciones que nosotros le llamamos determinantes de la salud que condicionan a que uno tenga tuberculosis.
–¿Cómo aborda la investigación este fenómeno?
–Vimos que la epidemia en Paraguay se estaba concentrando. Siempre hubo epidemia de tuberculosis en las cárceles, no es una novedad, como en la población indígena. Son poblaciones marginales en nuestra sociedad que tienen por sus determinantes condiciones para desarrollar tuberculosis. Entonces, empezamos a analizar esta concentración de la epidemia más o menos un 20 %, antes era un 5 % nomás de todas las tuberculosis que ocurrieron en el Paraguay y ahora es el 20 %. ¿Qué está pasando?
DERRAMAMIENTO
–De todo el universo de 4.000 casos, ¿el 20 % radica en las cárceles?
–En 16.000 personas, que son los presos del país, hombres y mujeres. Entonces, ahí está prácticamente el 20 % y la apuesta que hicimos nosotros con la investigación no es solamente eso. Este fenómeno se concentra acá y se derrama en la sociedad. Entonces, quisimos demostrar eso por un diseño de cohortes que le llamamos. Primero hicimos un análisis, teníamos un censo que se hizo en las prisiones de 2013 y teníamos la identidad de las personas y después cruzamos los datos con el Programa Nacional de Tuberculosis y vimos cómo iban haciendo a través de los años estas personas que ya no estaban más en prisión.
–¿Cuánto tiempo después podían desarrollar la enfermedad?
–Inclusive de haber salido ya 7 o 8 años después, hacían tuberculosis. O sea, mucha gente se contagia en la prisión, sobrevive a la prisión, que ya es mucho, y después sale y hace tuberculosis en la comunidad. Esto ya nosotros vimos con los datos. Y el extra que tiene el estudio es que hicimos de manera genómica. Todos los casos que tenían tuberculosis en la prisión, guardábamos el esputo, que es el escupitazo. Ahí era cultivado, crecía la bacteria, le sacábamos el ADN, le hacíamos toda la secuenciación genómica, veíamos su nombre y apellido de esa bacteria y veíamos hijo de quién es. Entonces teníamos como 470 casos de la prisión y de la comunidad, de Tacumbú y toda el Área Metropolitana, de la prisión de Ciudad del Este y toda el Área Metropolitana.
–¿Cuál es el principal hallazgo que hicieron?
–Uno que estuvo en prisión y ahora ya no está más, pero hizo tuberculosis afuera. Y otro que nunca ni conoce la prisión y se enfermó de una bacteria que se crió y se entrenó en la prisión, lo que nosotros le llamamos un derramamiento, un spillover, desde la prisión, un lugar de hiperconcentración del problema que se derrama a la comunidad. Entonces, para políticas públicas no es un problema solamente de la prisión, no es un problema de los presos. Es un problema de todos. O sea, y ampliar un poco el concepto de seguridad. Las prisiones se crearon para encerrar y separar del resto por cuestiones de seguridad. Sin embargo, tenemos que ampliar el concepto de seguridad. También tienen que estar sanos porque esas personas vuelven y están muy conectadas con la comunidad. Si la población carcelaria está enferma, enferma al resto de la comunidad. Esto es lo que está pasando con la tuberculosis.
–Mirando estrategias de futuro, ¿se podría consumar más rápidamente un proyecto de curación que de reeducación o de rehabilitación?
–En una situación de escasez de recursos como el Ministerio de Salud, tenés que apuntar a la prisión, tenés que tratar de eliminar la tuberculosis en la prisión no solamente por los presos, porque ahí está el 20 % de los casos de tu país. Con esas estimaciones que nosotros hicimos, vimos que otro 20-25 % de los casos que hubo fuera de la prisión es por culpa de la prisión. Si vos controlás la tuberculosis en la prisión estás controlando ahí adentro 20 % y estás controlando un 25 % afuera. Si controlamos el problema en la prisión, controlamos la mitad del problema del país.
AUMENTO
–¿Cómo se puede caracterizar la ubicación hoy en nuestro país de la enfermedad en cuanto a estratos socioeconómicos?
–En líneas generales, Paraguay está en mitad de tabla. Tiene una carga de tuberculosis moderada y en ascenso en los últimos tres años. Después de la pandemia, aumentó, pero en toda la región, Brasil, Argentina, Bolivia aumentó. Pero si vemos dentro del país, vamos a ver que los estratos más pobres son los que tienen más tuberculosis. Si mapeamos la tuberculosis, vamos a ver más en el Área Metropolitana, vamos a ver principalmente en los bañados, vamos a ver principalmente en los lugares de asentamiento. Las mayores tasas y los cúmulos poblacionales están en territorios donde hay mayor pobreza. Al final es una enfermedad de la pobreza.
–¿Cómo ves de cara al futuro este asunto?
–Yo creo que la tuberculosis es una enfermedad que en los próximos 10 años va a estar en el spotlight de las ciencias. Una enfermedad que la humanidad olvidó mucho tiempo y está escalando. Y está escalando a un nivel de resistencia a los fármacos. Como es una enfermedad de la pobreza, estuvo desatendida por el primer mundo y por la industria. Entonces, los medicamentos para la tuberculosis son los mismos de los años 50 y 60. Son tratamientos de seis meses que pocos terminan. El que se siente bien en los tres meses no quiere más seguir tomando. “Ya me curé, me siento bien” y se manda a rajar.
–¿Y qué sucede entonces?
–Aumenta sus niveles de resistencia. La bacteria se va adaptando. Cuando no le das el mazazo final a la bacteria, se vuelve resistente, entonces estamos teniendo cepas que son muy resistentes. El contagio es parecido al covid. Alguien está tosiendo o hablando y puede estar contagiando a dos o tres y lo peor es que no es que voy a desarrollar la enfermedad tres o cuatro días después. Te contagiás, tu defensa está bien en ese momento, pero cuando tus defensas bajen dentro de dos o tres años, vas a tener la enfermedad y no vas a saber dónde te contagiaste. El primer mundo se está preocupando y están los misiles apuntando hacia ahí. Ahora no hay vacuna, pero hay como cinco o seis vacunas que se están desarrollando ahora para la tuberculosis y yo creo que alguna va a salir efectiva con la tecnología actual.
APRENDIZAJES
–¿Qué aprendiste de la pandemia?
–Uno creo que humildad en el sentido de que todo lo que planificase puede irse al mazo. Como director general de Vigilancia que me tocó estar en ese momento yo tenía mi idea de cómo crecer en el sistema de vigilancia nacional, los planes que estábamos haciendo, alianzas con otros países. Se tuvo que cortar todo eso y hacer lo que pudimos. También aprender a no frustrarse y a remarla con lo que hay.
–Andábamos demasiado orgullosos con nuestros avances civilizatorios y para mí fue un golpe en el rostro de ese orgullo mundial.
–Si uno ve la historia, va a ver que siempre ocurrió esto. Y yo creo que en cada momento que ocurrió, sentían que estaban en el mejor momento de la historia con toda la grandeza de ese momento. Ahora nos reímos de lo que hacían hace 100 años y dentro de 100 años o tal vez menos nos vamos a estar riendo de lo que hicimos en esta pandemia. Es un aprendizaje también.
–¿Te parece que podemos tener de nuevo un capítulo parecido en el futuro?
–Si vemos la historia de la humanidad, siempre hubo pandemias. Cada civilización en su momento lo describió por cuestiones divinas o maleficios o científicamente con los métodos que tenían en su momento. Y nosotros con lo que tuvimos ahora. Lo político siempre fue transversal en cada momento de la historia. Yo creo que la próxima no va a ser dentro de 100 años.